医生问诊，其实是有个标准模板的

我们先来看看医生问诊的模板，也就是到底一份完整的病史都包括什么。

首先是主诉，意思就是你到底因为什么来看病，例如之前网上经典的段子，尿尿尿不出尿2天，就是个典型的主诉，他就是用最简短的一句话，告诉你这个病人是来干啥的，简单说就是“症状+持续时间”。

比如从刚刚这个主诉来看，我们先把它还原成正常的医学术语，叫做“排尿困难2天”，这个患者从主诉一看就应该是出现了排尿障碍，那么作为医生我就大概了解这个患者可能是前列腺出了问题，具体是什么问题，就需要到后面的现病史展开描述了。

然后是现病史。现病史是患者最重要的病史，反映的是患者这次疾病的起因经过和结果，要注意，任何和这次疾病不相关的都不属于现病史。但在问诊的时候，我们经常发现患者会跑偏。

但这主要是因为，患者很多时候分不清到底之前的毛病和这个有没有关系，或者说担心自己没有提供足够的信息所以就尽可能地多说，比如说这个排尿障碍的患者，他前面说的可能是之前吃了西瓜，和家属吵过架，但是这都不是发生排尿困难的原因。

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所以，在写现病史的时候呢，医生可以听，但未必要写下来。所以作为医生，我们要通过知识帮助患者进行梳理。

比如我们科最常见的就是肺结节，肺结节其实和大多数症状关系都不大，所以在患者详细叙述之前是怎么被老公气到，或者怎么胸痛、血压又是怎么不好的。这个时候，你要尽量通过适当的打断，让患者在一条主线去叙述，把一条线尽量叙述清楚。然后再问，您之前提到过的血压的问题再和我说说吧。

现病史通常就是要把一个症状的诱因，发生发展的状况，以及是否接受了什么治疗，效果如何这些过程问清楚。现在假设你是医生，患者像下面这样回答，你需要怎样问？

“大夫，我就是前几天跟家里人吵了一架之后就开始觉得有点胸口憋闷，然后歇了一会就好点，这两天又一直有点，我就不放心了么就想来看看。”

你看，这首先给我感觉是一个非常典型的心绞痛患者的症状，那么接下来，我就要用我的专业能力辅助我去把它的症状问详细。

我要先问，大概前几天是多少天，去年，前年甚至再往前有没有犯过？这体现的是病程的长度，如果以前也犯过，那说明是稳定的。同时也就可以顺便问下以前犯的时候有没有去看过，做过什么检查，如果有的话，也可以和现在的检查进行一个对比。

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之后就要问诱因，这一点千万不能让患者大肆发挥到家庭伦理剧的范畴，不然就收不回来了。然后是她的关键症状，也就是胸口憋闷，怎么个闷法，到底是闷还是疼，我以前经常问了半天发现他说的胸口闷是指乳腺疼，搞半天是挂错科了。

然后要问每次持续多长时间，间隔多久犯一次，什么部位，有多严重，有没有放射到什么其他部位。有没有自己吃什么药物，吃药之后能不能缓解。这一切的问诊，为的都是可能的诊断，以及疾病程度的判断，还有后续治疗的思考与参考。

比如你吃了某种药缓解了，那么可能说明症状较轻，或者药物效果较好，后续可能还会延续这个药物。如果你每次持续很久都不缓解，那么可能说明是不稳定的心绞痛，可能有心梗的风险，下一步可能要安排更进一步的检查。所以安排不安排检查也是根据患者的状况来区分的。

很多朋友会觉得这样就是很全面的问诊了么？不是的，更重要的一件事情还没有做。就是伴随症状。

这个伴随症状是什么，是你除了这个不舒服以外，还有没有别的不舒服。一般我们会先发散性地让患者来回答，回答完之后，我们再有针对性地询问几个点。比如你除了胸闷之外，有没有后背疼痛，如果有，那也要警惕主动脉夹层动脉瘤这个疾病；有没有发烧和咳嗽，如果有，那么发烧咳嗽和胸闷，是不是和心脏关系不大，而是肺炎的问题？或者有没有严重的呼吸困难，那可能要去拍个胸片或者CT，这也可能不是心绞痛，而是发生了气胸。

而你如果仔细看医生写的病例，医生除了会细致描述你的症状之外，有的时候还会写上很多的“否认”，比如否认咳嗽、咳痰，否认背部疼痛，否认发热等不适。这代表什么？代表医生有过思考，他每一个否认都代表着他曾经考虑过你有没有可能是其他疾病，但是询问过并且没有相关的证据，因此他最终才得出，稳定性心绞痛这个诊断。

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这是一个科班训练的医生问诊的常规思维方式。很多老大夫每次看病历的时候，看得最仔细的也就是这些所谓的阴性症状，阴性症状能反应出你这个医生做得到底是不是全面，还是刚听到患者说心绞痛立马就准备开检查开药去了。

所以，关注必要的隐性症状就是我们之前在发刊词当中提到的，关键性的医学思维。医生经常会因为自己的知识丰富而骄傲，但也经常为骄傲付出代价。往往看上去很平常的一个疾病，如果你总是相信自己的第一直觉，经常会犯错。

另外，在现病史结束之后是既往史，就包括你以前有没有生过什么病。既往史有两个目的，一个目的是要看是否你所不在意的既往史和你的现病史其实是有关系的。比如之前有个患者说撞了之后腿疼，然后说以前得过肺癌，那作为医生你首先需要警惕一件事情，就是到底这次腿疼，或者腿的骨折，是否可能是病理性的骨折，也就是由于转移癌导致的，因为转移癌就会导致患者在很轻的外伤中发生骨折。

第二个目的，是因为现代的人都不一定只有一种病，特别是老年人，身上经常会有一连串的疾病，所以在治疗疾病的过程中，你也需要去兼顾其他疾病的治疗，例如高血压的药物需要给患者开药，另外糖尿病如果血糖控制不好也是会影响治疗的，如果还有其他疾病，例如肾衰竭需要透析，或者长期服用激素，你都需要提前了解。对于手术科室来说，也要问好患者是不是有长期口服阿司匹林、波立维这些抗血小板药物或者抗凝药物。

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另外，患者以前做过什么手术，有过哪些特殊的治疗，是否有过敏史，对今天的我们来说，患者是否接种过疫苗，这都是我们需要了解的重点，如果存在疏漏，就确实有可能会给未来的治疗引起不必要的麻烦。

比如有的患者以前做过胃的手术但是年轻医生没有问到，这次又需要做食管的手术，但是胃手术会严重影响食管手术的方式，所以如果在手术前一天或在手术台上才发现，就要暂停手术，或者重新进行手术方案的设计。

此外还有过敏史，如果以前发作过过敏性哮喘的，或者明确对某种药物过敏的，也一定需要让患者说清楚，如果没有的话，也要写上，否认过敏史。

再往后，就是个人史，包括职业、工作等，但是和这个患者的心绞痛症状没有明确相关性的，我们就很少会再再这个地方浪费过多的时间。

但是对于职业工作的询问很多时候取决于你对疾病的理解。假如一个20多岁的男性肺部有阴影，你认为这么年轻的孩子不会得肺癌，但是你又不知道它还能是什么，就只能多方去寻找原因。例如患者长期接触化工原料或者石棉的接触，那么肺癌依然是有可能的。

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另外，询问职业不止是对诊断有用，对治疗也有价值。如果是演员，那么可能会对于手术切口可能会更有要求，如果是以歌唱为事业的，那么就更要注意手术或者药物对声带或神经的影响。

之后是婚育史，月经生育史等等，对于我们这个心绞痛的患者来说，这个应该不是重点，因此可大致问一下即可。但有的时候，这些事情也可能会带来惊喜。例如有些自身免疫性的疾病，就与反复的自然流产相关，所以如果在问诊的过程中，发现这个患者有反复的自然流产，那么她有没有可能这个心绞痛是由于自身免疫疾病所带来的。

所以你看，对一个人的了解越多，越有可能发现可能的病因。另外手术通常要避开月经的前面几天，一般的医生会认为这会影响患者的凝血功能，所以对于育龄期女性，在病史的时候也需要注意。如果在手术的当天患者来事儿了，那么也会打乱所有人的计划。

最后，还有家族史，这其实虽然是考点，但是从我个人的经验来看，帮助其实比较有限，无论家人是不是患病，我们都不能受到严重的干扰，认为父母患了这个病，子女就有可能是这个病，这其实是一个误导。

我们仍然要抱着批判型地思维去看待问题。当然，如果你怀疑患者可能有家族遗传病，那这个时候你可以再着重加强一下家族谱系史的问诊，甚至把家庭成员全叫来一起去问，都是有可能的。

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